TROPRINCÍPIO DO TESTE
O teste consiste na comparação da velocidade de formação da fibrina entre o plasma de referência e plasmas de pacientes, representando a medida da atividade dos fatores do complexo protrombínico (fatores ll, V, Vll, X). Baseia-se na medida do tempo de coagulação do plasma depois de se adicionar uma fonte de fator tissular (tromboplastina) e cálcio.
A recalcificação do plasma na presença de fator tissular gera o Fator X ativado e posteriormente um coágulo de fibrina.
A formação de fibrina é macroscopicamente demonstrada pelo aparecimento de um coágulo.
APLICAÇÃO CLÍNICA
O teste é muito empregado para monitorar pacientes fazendo uso de anticoagulantes orais devido à redução na atividade dos fatores vitamina K dependentes (II, VII, IX, X, Proteína C e Proteína S).
AMOSTRA
Preparo do Paciente
Colher sangue pela manhã após jejum de 4 horas, salvo orientações médicas.
Amostras utilizadas
Plasma colhido em citrato.
A qualidade da amostra é fundamental para a exatidão de resultados.
Anticoagulante
Citrato de sódio 3,2% (109 mmol/L) ou 3,8% (129 mmol/L) deve ser usado para testes de coagulação. Usar a proporção de 9 partes de sangue para 1 parte de citrato ou 1 gota de citrato (Gold Analisa Cat. 345) para 3 mL de sangue.
Coleta da amostra
O procedimento que se segue é recomendado pelo ICSH2.
No controle da terapia com anticoagulantes orais é importante que o paciente tome o medicamento sempre no mesmo horário e que as amostras sejam coletadas sempre no mesmo horário.
NOTA: Recomendamos que a coleta, preparação, armazenamento e descarte das amostras biológicas sejam realizadas seguindo as recomendações das Boas Práticas em Laboratórios Clínicos.
Enfatizamos que os erros provenientes da amostra podem ser muito maiores do que os erros ocorridos durante o procedimento analítico.
Técnica para obtenção e processamento da amostra biológica
1- Obter o sangue por punção venosa e evitar garroteamento prolongado, hemólise, formação de bolhas e aspiração de líquido tissular (fator lll). A agulha deve penetrar diretamente na veia e na primeira tentativa (punção venosa "atraumática"). O sangue deve fluir livremente sem que seja necessário aplicar demasiada força ao êmbolo. Não realizar o TP em amostra cuja punção for difícil (punção venosa traumática).
2- Remover a agulha e misturar 9 partes de sangue com 1 parte de citrato trissódico 109 mmol/L ou 3 mL de sangue e 1 gota de Citrato (Gold Analisa Cat. 345). Não usar oxalato, pois o Fator V é muito sensível com este anticoagulante. Ver observação 3.
3- Usar seringa de plástico e centrifugar em tubos de plástico. O uso de material de vidro ativa os fatores da coagulação através do contato e reduz falsamente os TP.
4- Centrifugar o mais rápido possível a 3000 rpm durante 10 minutos. Não é necessário remover o plasma do tubo. Manter o tubo tampado até a execução do exame.
5- Realizar o TP até 4 horas após a colheita. Não refrigerar o plasma, pois pode haver ativação do Fator Vll pelo sistema Calicreina, reduzindo falsamente o TP. O plasma pode ser congelado se houver possibilidade de se obter congelamento rápido.
6- Tubos a vácuo contendo citrato devem ser usados com cautela. Em caso de resultados duvidosos ou para técnicas especiais, realizar a coleta com seringas de plástico.
7- A formação de microcoágulos reduz consideravelmente o TP por ativação auto-catalítica dos fatores, enquanto que a coagulação mais intensa produz elevação do TP por consumo dos fatores e fibrinogênio. Em caso de dúvidas filtrar o sangue através de gaze. A presença de coágulos implica na recusa da amostra.
Estabilidade e armazenamento da amostra
Realizar o TP até 4 horas após a colheita. Não refrigerar o plasma, pois pode haver ativação do Fator Vll pelo sistema Calicreina, reduzindo falsamente o TP. O plasma pode ser congelado se houver possibilidade de se obter congelamento rápido.
Volume ideal utilizado para análise
(Definir o volume ideal a ser encaminhado para análise).
Volume mínimo utilizado para análise
(Definir o volume mínimo a ser encaminhado para análise).
Critérios para rejeição da amostra
Fazer referência ao manual ou POP de coleta, separação e distribuição de material.
REAGENTE UTILIZADO
TROMB OPLASTIN CAT. 310 MS 80022230146
CNPJ – 03.142.794/0001-16
Av. Nossa Senhora de Fátima, 2363
Belo Horizonte – MG – Brasil
Farmacêutico Responsável: Homero Jackson de Jesus Lopes CRF – MG - 2010
Conservar entre 2-8 ºC.
1- Tromboplastin SI - Contém extrato liofilizado de cérebro de coelho e cloreto de cálcio ajustado para atender os requerimentos do teste.
Estabilidade
Preparo do Reagente de Trabalho
Reconstituir cada frasco de Tromboplastin SI com exatamente 2 mL de água destilada. Agitar suavemente até dissolução completa. Não congelar o Reagente de Trabalho.
O Reagente de Trabalho é estável por 7 dias entre 2-8ºC ou 24 horas entre 15-30ºC. Quando não estiver sendo utilizado, conservar o Reagente de Trabalho entre 2-8ºC.
EQUIPAMENTOS
EQUIPAMENTOS
Testar as amostras testes e controles em duplicata.
Preparo de Amostras de Referência
Preparar um pool (referência) misturando plasmas citratados obtidos de, no mínimo 3 indivíduos sadios. Não usar plasmas de portadores de doenças hepáticas ou de mulheres grávidas ou em uso de contraceptivos orais.
Técnica de Análise
1- Realizar o teste em tubos de vidro rigorosamente limpos.
2- A temperatura do banho-maria deve estar entre 36,5-38,5 ºC.
3- Incubar 200 µL do Reagente de Trabalho (Tromboplastin reconstituído) em tubos de ensaio 12 x 75 durante 2 minutos (mínimo) e 15 minutos (máximo).
4- Adicionar 100 µL do plasma a ser medido (referência ou paciente) e simultaneamente, disparar o cronômetro. Misturar suavemente e manter no banho-maria por 9 segundos.
5- Remover o tubo, incliná-lo periodicamente e observar a formação de coágulo. Travar imediatamente o cronômetro e anotar o tempo. Ver item Automação.
CÁLCULOS E RESULTADOS
Calcular a média do tempo da determinação de TP das duplicatas para cada plasma e anotar.
Os resultados do Tempo de Protrombina (TP) podem ser expressos em Atividade% do normal ou em RNI (Relação Normalizada Internacional).
1- Relação dos Tempos de Protrombina (RP)
RP = Tempo em segundos (TP ) do plasma do paciente dividido pelo Tempo em segundos (TP ) do plasma de referência.
2- Atividade de Protrombina (A%)
Utilizar a tabela anexa. Tabela 1 - Cálculo da Atividade (A%) - Conversão de TP em segundos para Atividade (A%).
Relacionar o tempo em segundos do plasma de referência com o tempo em segundos do plasma do paciente e encontrar o valor de Atividade (%).
3- Relação Normalizada Internacional (RNI)
Para obter os resultados em RNI, temos 2 processos:
3a- Utilizar a tabela anexa. Tabela 2 - Cálculo da RNI - Conversão da Relação do TP para RNI.
Relacionar a Relação dos Tempos de Protrombina (RP) calculada no item 1 de Cálculos e Resultados com o ISI (Índice Internacional de Sensibilidade) informado no rótulo do produto.
Atenção: O ISI pode variar de lote a lote.
Exemplo
TP do plasma de referência = 12 s
TP do plasma do paciente = 13 s
1- RP = 13 ¸ 12 = 1,08 @ 1,1
2- Utilizando a Tabela 1 – Interconversão de Tempo (s) X Atividade% .
Atividade de Protrombina (A%) = 82%
3- Utilizando a Tabela 2 – Convesão para RNI
Se ISI = 1,22 @ 1,2
RP calculado = 1,1
RNI = 1,12
3b- A RNI pode também ser calculada através das seguintes fórmulas:
RNI = RPISI ou RNI = antilog (log RP x ISI)
CONTROLE DA QUALIDADE
VALORES DE REFERÊNCIA
Os valores de TP dependem do reagente utilizado e, portanto, estão sujeitos a variações significativas entre os laboratórios. Portanto, é importante que os resultados sejam expressos em RNI para corrigir essa variabilidade de resultados entre os laboratórios.
1- Tempo de Protrombina (TP): 10 a 14 segundos.
2- Atividade (A%) de Protrombina: 70 a 100%. Valores acima de 100% não têm significado patológico.
Monitoração Laboratorial de Terapia com Anticoagulantes Orais
Para maximizar os efeitos terapêuticos desejados e minimizar sangramentos, a OMS recomendou o emprego da Relação Normalizada Internacional (RNI) para padronizar o teste de tempo de protrombina e o respectivo tratamento.
Os resultados em RNI corrigem a variabilidade existente entre os diversos reagentes de tromboplastina utilizados nos laboratórios.
O Índice Internacional de Sensibilidade (ISI) é a medida da sensibilidade entre tromboplastina/instrumento para fatores de coagulação. Os valores de ISI são determinados por comparação a um material de referência de tromboplastina primária. Reagentes com alta sensibilidade possuem valores de ISI baixos.
A tabela fornecida na Instrução de Uso original é para determinar o RNI relativo ao TP obtido com o Tromboplastin em diferentes valores de ISI. É aconselhável que pacientes em terapia estabilizada com anticoagulante oral devam ter seu RNI mantido entre 2,0 e 3,5 dependendo da indicação clínica.
RNI recomendada em algumas doenças/condições1
1- RNI de 2,0 a 3,0
Prevenção de trombose venosa (alto risco), tratamento de trombose venosa, tratamento de embolismo pulmonar, arteriopatia periférica, anticoagulação pré e per-operatória, cirurgias diversas, prevenção de embolismo sistêmico, prótese de válvulas cardíacas teciduais.
2- RNI de 2,5 a 3,5
Prevenção de infarto do miocárdio recorrente, redução de mortalidade no infarto do miocárdio, prótese de válvulas cardíacas mecânicas (alto risco).
SIGNIFICADO CLÍNICO
O tempo de protrombina (TP) é empregado para avaliar as alterações congênitas e adquiridas de fatores da via extrínseca da coagulação, no controle da anticoagulação oral e como teste de triagem pré-operatória.
O TP está prolongado nas deficiências de fatores da via extrínseca da coagulação (I, ll, V, Vll e X), durante o uso de anticoagulantes orais, na presença de inibidores específicos circulantes, em doenças hepáticas, nas desordens do metabolismo da vitamina K (deficiência de síntese ou absorção), na doença hemorrágica do recém-nascido, icterícia obstrutiva, distúrbio da absorção intestinal, antibioticoterapia, insuficiência hepática, fibrinólise e coagulação intravascular.
O teste é muito empregado para monitorar pacientes fazendo uso de anticoagulantes orais devido à redução na atividade dos fatores vitamina K dependentes ( II, VII, IX, X, Proteína C e Proteína S).
VALORES CRÍTICOS
Não Aplicável.
LIMITAÇÕES DO MÉTODO
Interferências
Substâncias que podem aumentar o Tempo de Protrombina (TP): corticosteróides, EDTA, contracepticos orais, asparaginase, clofibrite, eritromicina, etanol, tetraciclina e anticoagulantes (heparina e varfarina). Substâncias que podem diminuir o Tempo de Protrombina (TP): anti-histamínicos, butabarbital, cafeína, contraceptivos orais, fenobarbital e vitamina K.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Hirsh, J., Dalen, J.E., Deykin, D., Poller, L.: Oral Anticoagulants: Mechanisms of Action, Clinical Effectiveness and Optimal Therapeutic Range, 1992. Chest 102 (Suppl.): 312S-326S
2. International Committee for Standardization in Hematology.Thromb Haemostas 1976;36:237-238.
3. International Committee for Standardization in Hematology and International Committee on Thrombosis and Haemostasis. Thromb Haemostas 1985;53:155-156.
4. National Committee for Clinical Laboratory Standards: Collection, Transport, and Processing of Blood Specimens for Coagulation Testing and Performance of Coagulation Assays, 1991. NCCLS Document H21-A2
5. Musgrave, K.A., Bick, R.L.: Quality assurance in the hemostasis laboratory. In Bick, R.L, et al., editors: Hematology, Clinical and Laboratory Practice. Vol. Two. St. Louis , MO.
6. Quick AJ, Leu M.J Biol Chem 1937;119:73-84.
7. TROMB OPLASTIN, Instruções de Uso, Gold Analisa Diagnóstica.
