Por Débora Alencar de MenezesEstudante de Graduação em Medicina da UFPB
Resumo
A dor é considerada como um fenômeno complexo e difícil de ser avaliado. No entanto, mesmo envolvendo aspectos diversos e complexos, a dor deve ser avaliada em seus vários componentes propedêuticos, tanto quantitativos quanto qualitativos. A International Association for the Study of Pain (IASP) - Associação Internacional do Estudo da Dor - define a dor como uma experiência emocional, sensitiva, de caráter desagradável, provocada ou não por lesão real ou em potencial dos tecidos do organismo (DELAROZA et al., 2007).
As respostas ao fenômeno da dor são muito variáveis uma vez que o limiar no qual ela é percebida e o nível de tolerância da dor diferem largamente entre os indivíduos. Isso faz com que a dor tenha uma natureza eseencialmente subjetiva, caracterizando-se por ser um fenômeno fisiológico, comportamental e emocional. Fala-se da dor como um quinto sinal vital, colocando-se após a temperatura, o pulso, a respiração e a pressão arterial.
A avaliação semiológica do paciente com dor consiste na particularização das seguintes características: localização, irradiação, qualidade ou caráter, duração de cada episódio, evolução, intensidade, fatores desencadeantes ou agravantes, fatores atenuantes e manifestações concomitantes. Também é importante evidenciar o impacto afetivo que ela proporciona ao enfermo.
Quanto à localização, a dor pode estar restrita a pequenas regiões do corpo ou estar difusamente distribuída. Ela pode ser localizada, irradiada, referida, reflexa ou de origem psicológica. As dores localizadas apresentam uma relação topográfica com o processo fisiopatológico subjacente, onde o paciente aponta exatamente o local da dor, a exemplo das bursites e tendinites.
A dor é um sintoma complexo e difícil de ser avaliado. É relatada como queixa principal por grande contingente de pacientes em enfermarias e em ambulatórios médicos. Sua adequada caracterização semiológica consiste em pesquisar localização, caráter, duração, evolução, intensidade, fatores agravantes, fatores atenuantes e manifestações concomitantes. Uma vez caracterizado o sintoma dor, elaboram-se mais facilmente hipóteses diagnósticas.Palavras-chaves: Dor. Sinais e Sintomas. Medição da Dor
A dor é considerada como um fenômeno complexo e difícil de ser avaliado. No entanto, mesmo envolvendo aspectos diversos e complexos, a dor deve ser avaliada em seus vários componentes propedêuticos, tanto quantitativos quanto qualitativos. A International Association for the Study of Pain (IASP) - Associação Internacional do Estudo da Dor - define a dor como uma experiência emocional, sensitiva, de caráter desagradável, provocada ou não por lesão real ou em potencial dos tecidos do organismo (DELAROZA et al., 2007).
As respostas ao fenômeno da dor são muito variáveis uma vez que o limiar no qual ela é percebida e o nível de tolerância da dor diferem largamente entre os indivíduos. Isso faz com que a dor tenha uma natureza eseencialmente subjetiva, caracterizando-se por ser um fenômeno fisiológico, comportamental e emocional. Fala-se da dor como um quinto sinal vital, colocando-se após a temperatura, o pulso, a respiração e a pressão arterial.
A avaliação semiológica do paciente com dor consiste na particularização das seguintes características: localização, irradiação, qualidade ou caráter, duração de cada episódio, evolução, intensidade, fatores desencadeantes ou agravantes, fatores atenuantes e manifestações concomitantes. Também é importante evidenciar o impacto afetivo que ela proporciona ao enfermo.
Quanto à localização, a dor pode estar restrita a pequenas regiões do corpo ou estar difusamente distribuída. Ela pode ser localizada, irradiada, referida, reflexa ou de origem psicológica. As dores localizadas apresentam uma relação topográfica com o processo fisiopatológico subjacente, onde o paciente aponta exatamente o local da dor, a exemplo das bursites e tendinites.
As dores irradiadas, como as neuralgias desencadeadas pelo herpes-zoster, são originárias de tecidos nervosos e seguem o trajeto de um dermátomo especifico. Já as dores referidas são provenientes de porções viscerais e somáticas profundas, e relatadas em lugares distintos aos da lesão, a exemplo da angina pectoris com dor referenciada no braço esquerdo.
Chama-se “dor reflexa” as dores acompanhadas de hiperalgesia, hiperestesia e sinais de alterações vasomotoras-tróficas. As dores de origem psicogênica são caracterizadas por não apresentarem um padrão neuroanatômico e fisiológico.
A qualidade e o caráter da dor são evidenciados quando se pergunta ao paciente qual a emoção e a sensação que a acompanham. Dessa maneira, ele pode referir sua dor como latejante ou pulsátil (como na enxaqueca), em cólica (como na cólica nefrética), em choque (como na neuralgia do trigêmio), em queimação (como na úlcera péptica), em aperto/constritiva (como no infarto agudo do miocárdio), em pontada (processos pleurais) e em cãibra (afecções medulares, musculares e metabólicas).
A duração da dor é estabelecida a partir do tempo transcorrido desde o primeiro episódio do sintoma até o momento da consulta médica. A dor é considerada aguda se tiver uma curta duração, desdobrando-se por menos de três meses, podendo ser o sinal primário de alguma anomalia ou enfermidade aguda, e que desaparece após a cura da doença ou da lesão. Em oposição, a dor crônica é persistente, dura mais de três meses, podendo se estender por vários anos, e pode estar relacionada a uma doença subjacente prolongada.
A evolução da dor é uma característica que deve ser bem investigada uma vez que ela traduz a trajetória da dor, desde o seu aparecimento. É importante definir se a instalação dela foi súbita ou insidiosa, bem como sua relação com um fator causal com o início da dor. Uma dor nociceptiva, por exemplo, tem inicio concomitante à atuação de um fator causal, como um trauma.
A qualidade e o caráter da dor são evidenciados quando se pergunta ao paciente qual a emoção e a sensação que a acompanham. Dessa maneira, ele pode referir sua dor como latejante ou pulsátil (como na enxaqueca), em cólica (como na cólica nefrética), em choque (como na neuralgia do trigêmio), em queimação (como na úlcera péptica), em aperto/constritiva (como no infarto agudo do miocárdio), em pontada (processos pleurais) e em cãibra (afecções medulares, musculares e metabólicas).
A duração da dor é estabelecida a partir do tempo transcorrido desde o primeiro episódio do sintoma até o momento da consulta médica. A dor é considerada aguda se tiver uma curta duração, desdobrando-se por menos de três meses, podendo ser o sinal primário de alguma anomalia ou enfermidade aguda, e que desaparece após a cura da doença ou da lesão. Em oposição, a dor crônica é persistente, dura mais de três meses, podendo se estender por vários anos, e pode estar relacionada a uma doença subjacente prolongada.
A evolução da dor é uma característica que deve ser bem investigada uma vez que ela traduz a trajetória da dor, desde o seu aparecimento. É importante definir se a instalação dela foi súbita ou insidiosa, bem como sua relação com um fator causal com o início da dor. Uma dor nociceptiva, por exemplo, tem inicio concomitante à atuação de um fator causal, como um trauma.
Deve-se também investigar se houve variação no caráter de dor com a sua evolução, a exemplo de um paciente que incialmente apresenta uma dor em hipocôndrio direito devido a uma doença biliar e evolui para dor intensa, em barra, no andar superior do abdome, característico de uma pancreatite aguda. Nesse caso, conhecer as diferentes manifestações de caráter da dor colaborou para o diagnóstico etiológico.
A intensidade da dor é o componente mais relevante para o paciente, uma vez que, é o responsável por alterar a dinâmica de suas atividades cotidianas. Existem várias escalas que buscam 'quantificar' a dor. A escala de descrição verbal utiliza expressões abstratas e subjetivas tais como “sem dor”, “alguma dor”, “dor moderada”, “dor considerável”, “a pior dor que poderia existir”. Uma escala analógica visual e a escala numérica conferem uma numeração de zero a dez e de zero a cem, respectivamente, sendo requisitado que o paciente quantifique a sua dor nesse intervalo.
A intensidade da dor é o componente mais relevante para o paciente, uma vez que, é o responsável por alterar a dinâmica de suas atividades cotidianas. Existem várias escalas que buscam 'quantificar' a dor. A escala de descrição verbal utiliza expressões abstratas e subjetivas tais como “sem dor”, “alguma dor”, “dor moderada”, “dor considerável”, “a pior dor que poderia existir”. Uma escala analógica visual e a escala numérica conferem uma numeração de zero a dez e de zero a cem, respectivamente, sendo requisitado que o paciente quantifique a sua dor nesse intervalo.
A escala de faces é utilizada principalmente para a caracterização da dor por crianças ou pacientes com déficit cognitivo. Ela disponibiliza a imagem de diversas expressões faciais que se modificam de acordo com a intensidade da dor (LOPEZ; LAURENTIS, 2004)
Visando à criação de um instrumento direcionado aos pacientes com deficiência visual, Toniolli (2003) propôs a inserção de uma tecnologia de comunicação não-visual, para avaliação da intensidade da dor, através da elaboração de uma Escala Tátil. Isso permitiu que a dor fosse também quantificada por pacientes que estão incapacitados por fazê-lo pelas escalas comumente aplicadas.
De acordo com a etiologia, vários acontecimentos podem agravar ou aliviar a dor. A ingesta de alimentos ácidos e picantes, bebidas alcoólicas e antiinflamatórios agravam o desconforto ma esofagite, gastrite e úlcera péptica; alimentos gordurosos pioram a dor da doença biliar; conversar, mastigar e deglutir exacerbam a excruciante dor da neuralgia do trigêmio.
Dentre fatores atenuantes, podem ser citados: se a atividade física melhora a dor em casos de fibromialgia; se posturas que reduzam a pressão sobre o órgão lesionado, a exemplo da colecistite na qual o doente adquire algum alívio de sua dor ao fletir o tronco e apoiar com sua mão o hipocôndrio direito; se acupuntura, fisioterapia, medicamentos diversos e bloqueios anestésicos são também considerados fatores que aliviam a dor.
Sintomatologias diversas podem se apresentar como manifestações concomitantes ao aparecimento da dor. A sua investigação faz-se necessária, uma vez que, juntamente com dados semiológicos como sexo, idade e doenças prévias, permitem guiar o diagnóstico da doença de base. Dessa maneira, cefaléia latejante associado à fotofobia, náuseas e vômitos direciona o raciocínio clínico para uma enxaqueca; a cólica nefrética apresenta também manifestações de disúria, hematúria e polaciúria; e dor torácica em idosos acompanhada de tosse e hemoptise referencia um quadro de neoplasia pulmonar.
Sousa et al. (2010) validaram uma escala multidimensional em português para avaliação da dor, permitindo a avaliação de suas dimensões sensitivas, cognitivas e afetivas. Isso demonstra a preocupação dos pesquisadores brasileiros em criar instrumentos válidos e perfeitamente reproduzíveis, que permitam uma adequada caracterização da dor, de forma a permitir a institucionalização de terapêuticas capazes de melhor amenizar o desconforto do paciente.
Referências
DELLAROZA, M. S.; PIMENTA, C.; MATSUO, T. Prevalência e caracterização da dor crônica em idosos não institucionalizados. Cad Saude Publica. 23 (5): 1151-60, 2007.Visando à criação de um instrumento direcionado aos pacientes com deficiência visual, Toniolli (2003) propôs a inserção de uma tecnologia de comunicação não-visual, para avaliação da intensidade da dor, através da elaboração de uma Escala Tátil. Isso permitiu que a dor fosse também quantificada por pacientes que estão incapacitados por fazê-lo pelas escalas comumente aplicadas.
De acordo com a etiologia, vários acontecimentos podem agravar ou aliviar a dor. A ingesta de alimentos ácidos e picantes, bebidas alcoólicas e antiinflamatórios agravam o desconforto ma esofagite, gastrite e úlcera péptica; alimentos gordurosos pioram a dor da doença biliar; conversar, mastigar e deglutir exacerbam a excruciante dor da neuralgia do trigêmio.
Dentre fatores atenuantes, podem ser citados: se a atividade física melhora a dor em casos de fibromialgia; se posturas que reduzam a pressão sobre o órgão lesionado, a exemplo da colecistite na qual o doente adquire algum alívio de sua dor ao fletir o tronco e apoiar com sua mão o hipocôndrio direito; se acupuntura, fisioterapia, medicamentos diversos e bloqueios anestésicos são também considerados fatores que aliviam a dor.
Sintomatologias diversas podem se apresentar como manifestações concomitantes ao aparecimento da dor. A sua investigação faz-se necessária, uma vez que, juntamente com dados semiológicos como sexo, idade e doenças prévias, permitem guiar o diagnóstico da doença de base. Dessa maneira, cefaléia latejante associado à fotofobia, náuseas e vômitos direciona o raciocínio clínico para uma enxaqueca; a cólica nefrética apresenta também manifestações de disúria, hematúria e polaciúria; e dor torácica em idosos acompanhada de tosse e hemoptise referencia um quadro de neoplasia pulmonar.
Sousa et al. (2010) validaram uma escala multidimensional em português para avaliação da dor, permitindo a avaliação de suas dimensões sensitivas, cognitivas e afetivas. Isso demonstra a preocupação dos pesquisadores brasileiros em criar instrumentos válidos e perfeitamente reproduzíveis, que permitam uma adequada caracterização da dor, de forma a permitir a institucionalização de terapêuticas capazes de melhor amenizar o desconforto do paciente.
Referências
LOPEZ, M.; LAURENTIS, J. Semiologia Médica: As bases do diagnóstico clínico. Rio de Janeiro: Revinter, 2004, 5a. ed. Cap.9
PORTO, C.C. Semiologia Médica. 5ª ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2005. Cap. 5
SEIDEL, H. M. Mosby: Guia de Exame Físico. 6a. ed. São Paulo: Elsevier, 2007, Cap.7.
SOUSA F. A. E. M. et al Multidimensional Pain Evaluation Scale Rev. Latino-Am. Enfermagem Ribeirão Preto vol.18 no.1 pp. 03-10 Jan./Feb. 2010
TONIOLLI A. C. S.; PAGLIUCA L. M. F Tecnologia tátil para a avaliação da dor em cegos. Rev. Latino-Am. Enfermagem Ribeirão Preto 11 (2): 220-226, 2003.
Fonte da Imagem: http://remenyhal.freeblog.hu
