Diagnóstico Médico Exame Físico Anamenese: "
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O diagnóstico médico envolve três elementos básicos: a história obtida do paciente, os 
sinais detectados no exame físico e os resultados da investigação complementar. Apesar do surgimento de novos e precisos exames laboratoriais e de imagem, é fundamental manter a busca dos dados semiológicos na sua profundidade, obtendo uma história clínica minuciosa e um exame físico detalhado, na busca de possíveis alterações sugeridas pela anamnese. Uma abordagem que integre os três elementos para um diagnóstico acurado é fundamental.
A ênfase na história clínica bem dirigida deve ser feita na abordagem inicial, onde começa o estabelecimento da relação médico-paciente, outro elemento chave no processo de diagnóstico e tratamento médico. sinais detectados no exame físico e os resultados da investigação complementar. Apesar do surgimento de novos e precisos exames laboratoriais e de imagem, é fundamental manter a busca dos dados semiológicos na sua profundidade, obtendo uma história clínica minuciosa e um exame físico detalhado, na busca de possíveis alterações sugeridas pela anamnese. Uma abordagem que integre os três elementos para um diagnóstico acurado é fundamental. No estudo de Hampton et al (1) em pacientes ambulatoriais, a concordância do diagnóstico inicial obtido através da anamnese com o diagnóstico definitivo foi de 82,5%, sendo o exame físico e o laboratório elementos fundamentais para o diagnóstico em apenas 8,6% dos pacientes, respectivamente. Também no estudo prospectivo de Roshan e Rao (2), a história clínica levou ao diagnóstico correto em 78,6% dos pacientes, o exame físico em 8,2% e a avaliação laboratorial em 13,27% dos casos, em nível ambulatorial. Nesse estudo, em uma escala de 0 a 10, a confiabilidade para o diagnóstico correto aumentou de 6,36 após a anamnese para 7,57 após o exame físico, e para 9,84 após os resultados laboratoriais.
Estes dados não diminuem a importância do exame físico completo e detalhado e de exames complementares selecionados, mas ressaltam que os três grandes elementos do diagnóstico clínico - anamnese, exame físico e investigação complementar – têm a sua relevância e limitações em cada etapa da investigação médica, e em cada contexto clínico específico.
1. CONTEÚDOS
1.1. RELAÇÃO MÉDICO-PACIENTE
É o vínculo que se estabelece entre o médico e a pessoa que o procura, estando doente ou não. São aspectos fundamentais desta relação bilateral:
Ø O paciente deseja ser ouvido
Ø O paciente não é uma doença, mas um indivíduo doente (compreensão do todo)
Ø O paciente necessita de informações
Ø Usar linguagem compreensível na comunicação com o paciente e sua família
Ø O paciente espera competência de seu médico
Ø Princípios da Bioética: beneficiência, não-maleficiência, justiça e autonomia
Ø Respeitar a liberdade individual para decisões diagnósticas e terapêuticas
Ø Sigilo das informações
Ø Evitar juízo de valor
Ø Evitar que sentimentos pessoais prejudiquem o atendimento
Ø Envolver a família no manejo da doença
1.2. ANAMNESE
1.2.1. Técnicas de entrevista: método hipotético-dedutivo, reconhecimento de padrões.
1.2.2. Estrutura da anamnese:
1. Identificação:
Nome, idade, sexo, cor, estado civil, profissão, naturalidade, procedência
Registrar a fonte da história (paciente, acompanhante)
2. Queixa(s) Principal(ais):
Sucintamente registrar(s) o motivo(s) que levou(aram) o paciente ao médico ou hospital
3. História da Doença Atual:
Descrição cronológica e organizada dos fatos que trouxeram o paciente ao médico/hospital, incluindo dados anteriores sobre a doença atual e tratamentos feitos previamente para o entendimento da evolução do paciente.
4. História Médica Pregressa:
a) Relatar as doenças da infância e doenças da vida adulta (diagnósticos prévios, que não o da doença atual), cirurgias, traumas, hospitalizações, medicações (anteriores e atuais com doses e frequência)
b) Alergias: medicações, alimentos, insetos, animais, ocupacional
c) Hábitos e vícios: tabagismo, uso/abuso de álcool, cafeína, drogadição, comportamento e atividade sexual, dieta, atividade física
d) lmunizações: triplice, poliomielite, influenza, caxumba, pneumococo, tétano, hepatite A e B, BCG, PPD.
5. História Familiar:
Idade e condições de saúde de familiares (pai, mãe, irmãos, avós, tios, primos); argüir sobre diabete, hipertensão arterial, cardiopatia isquêmica (infarto), acidente vascular cerebral, dislipidemia, asma, nefropatias, atopia, neoplasias, doenças genéticas, pólipos intestinais, doenças psiquiátricas, tuberculose, artrite.
6. História pessoal e social:
Formação, educação, ocupação, religião, problemas sociais, familiares e profissionais.
7. Revisão de sistemas:
É a última parte da história clínica quando o examinador irá revisar todos os sintomas específicos ligados aos diversos aparelhos, sistemas e regiões do corpo. Algum aspecto relevante não informado ou não valorizado na história da doença atual ou pregressa poderá aparecer na revisão de sistemas.
- geral: estado atual de saúde, anorexia, emagrecimento ou aumento de peso, febre, sudorese, astenia, cansaço.
- cabeça: cefaléia, tontura, vertigem, traumatismos
- olhos: diplopia, visão turva, dor ocular, cataratas, glaucoma, perda do campo visual
- ouvidos: acuidade auditiva, vertigem, zumbido
- nariz e seios da face: epistaxe, coriza, infecções recorrentes, obstrução e prurido nasal, rinite alérgica, sinusite
- boca e garganta: dor de garganta, gengivites, estado dos dentes, próteses, boca seca, dor dentária, faringites, rouquidão.
-pescoço: nódulos, gânglios, alterações de tireóide.
-pulmões: tosse, expectoração, hemoptise, dispnéia, dor torácica, chiado, asma, bronquite, pneumonia, enfisema, tuberculose, exposição ocupacional.
-cardíaco: angina, palpitações, ortopnéia, dispnéia paroxistica noturna, edema, hipertensão arterial, febre reumática, sopros cardíacos, dislipidemia.
- trato gastrointestinal: disfagia, odinofagia, dor abdominal, apetite, náuseas e vômitos, diarréia, constipação, dietas, eructações, hematêmese, melena, enterorragia, hemorróidas, tenesmo, , doença péptica, endoscopias, icterícia, hepatites.
-gênito-urinário: disúria, hematúria, polaciúria, noctúria, nictúria, poliúria, alteração do jato urinário, incontinência, nefrolitiase, infecções.
Na mulher: menarca, menopausa, ciclo menstrual, dismenorréia, metrorragia, leucorréia,
anticoncepção, dor mamária, secreção mamilar, gravidez, dispareunia, vida sexual.
No homem: hérnia, dor ou massa testicular, secreção uretral, lesão genital, prostatite, disfunção sexual.
-neurológico: tontura, sincope, convulsões, parestesias, fraqueza muscular, tremor, alterações da força muscular e da sensibilidade.
-reumático: artrites, edema e rigidez articular, mialgias, gota, lombalgia.
-vascular: flebite, varizes, claudicação, cãimbras, fenômeno de Raynaud
-endócrino: poliúria, polidipsia, polifagia, intolerância ao frio e calor, bócio, osteoporose, diabete.
-hematopoiético: anemia, sangramentos, transfusão prévia, grupo sangüíneo, linfonodos (aumento, dor).
-dermatológico: manchas, erupções, pele seca, rashes, prurido, pigmentação anormal, alteração de cabelos e unhas.
-psiquiátrico: depressão, tristeza, agitação, pânico, ansiedade, alterações de memória, alterações de personalidade, alucinações.
1.2.4. Terminologia médica e principais sinais e sintomas de doenças
1.3. EXAME FÍSICO
Uso do instrumental para o exame físico: avental, esfigmomanômetro, estetoscópio, termômetro, fita
métrica, abaixadores de língua, lanterna, balança, oftalmoscópio/otoscópio, martelo de reflexos.
Técnica do exame físico:
Conceitos gerais: Inspeção – Palpação – Percussão – Ausculta.
Elementos do exame físico geral:
Ø Estado geral: bom, regular, mau (aparência, desenvolvimento corporal, grau de nutrição, disfunção aparente)
Ø Nível de consciência, atenção, orientação, memória
Ø Padrão respiratório
Ø Atitude: ativa, passiva, indiferente, preferencial
Ø Fáscies: tipica-atipica (de dor, cushingóide, mixedematosa, leonina, parkinsoniana)
Ø Fala e linguagem
Ø Movimentos involuntários: fasciculações, mioclonias, tiques, coréia,atetose, balismo
Ø Estado de hidratação: mucosas, turgor cutâneo, umidade das axilas, fontanela na criança
Ø Mucosas: cor (ictérica, cianose, palidez), úmidas, pouco úmidas, secas
Ø Pele e fâneros: manchas, pápulas, vesículas, bolhas, erosão, úlcera, fissura, crosta, escama, atrofia, cicatriz), estado dos pelos e das unhas.
Ø Tecido celular subcutâneo: edema (face, MsIs, pré-sacro, anasarca), infiltração, flogose localizada ou difusa
Ø Exame dos linfonodos: consistência, dor, mobilidade, aderência aos planos profundos
Ø Biotipo: normolíneo, brevilíneo, longilíneo
Sinais Vitais:
Ø Frequência de pulso
Ø Freqüência respiratória
Ø Pressão arterial
Ø Temperatura corporal
Medidas antropométricas:
Ø Peso
Ø Altura
Ø Índice de massa corporal
Ø Relação cintura-quadril
Ø Estado de nutrição
Elementos do exame físico específico:
6.1. Cabeça e pescoço:
Normocefálico, couro cabeludo, olhos (aspecto, pupilas, retina, pálpebras, esclera, campo visual e acuidade visual), orelhas (aspecto, canal auditivo, otoscopia, teste de Rinne e Weber, acuidade auditiva), nariz (mucosa, septo, pólipos), cavidade bucal (lábios, mucosa, pálato, Ilngua, amígdalas, gengivas, dentes, reflexo da deglutição).
pescoço -traquéia, laringe, tireóide (nódulos, bócio, sopros), jugulares (pressões e pulso
venoso), linfonodos (submentoniano, submandibular, auricular, occipitais, cervicais)
6.2. Tórax:
Inspeção estática e dinâmica, expansão torácica e do diafragma, palpação (elasticidade, FTV, linfonodos supraclaviculares e axilares), percussão (som claro, macicez, sub-macicez, timpanismo) e ausculta (murmúrio vesicular, sibilos, roncos, crepitações, sopros, atrito pleural, egofonia, voz).
6.3. Coração:
Inspeção estática e dinâmica (ictus cordis e batimentos), palpação, ausculta (bulhas normais e acessórias: B1, B2, B3, B4, estalidos, clicks; ritmo: regularidade, tempos, frequência; sopros: sistólicos, diastólicos; atrito pericárdico) ; alterações da PA.
6.4. Mamas:
Simetria, alterações cutâneas, retrações, mamilos e aréola, secreção marnilar, massas e nódulos, sensibilidade.
6.5. Abdome:
Inspeção (aspecto, forma, cicatrizes), ausculta dos ruidos peristálticos e sopros, percussão (timpanismo, macicez, fígado e baço, punho-percussão lombar), palpação superficial e profunda (pesquisa de ascite, fígado, baço, aorta, sensibilidade, defesa, dor e resistência à compressão-descompressão, massas abdominais, hérnias, bexiga, rins, linfonodos inguinais).
6.6. Músculo-esquelético:
Aspecto, edema muscular e articular, deformidades, dor, movimento, atrofia- hipertrofia, espasticidade, força, postura vertebral, marcha, linfonodos epitrocleares.
6.7. Vascular:
Pulsos arteriais (radiais, ulnares, braquiais, carotídeos, aorta abdominal, femorais, poplílteos, tibiais posteriores, pediosos), varizes, sinais de insuficiência venosa (edema, úlceras de estase, pigmentação).
6.8. Extremidades:
Hipocratismo digital, cianose, edema, cor, pigmentação, turgor, textura, temperatura, lesões, enchimento capilar.
6.9. Neurológico:
Estado mental, orientação, memória, fala, pares craneanos, motricidade (força, tônus, atrofia, fasciculações, clonus, marcha, coordenação, movimentos involuntários), sensibilidade (dolorosa, térmica, fina, profunda, vibratória), equilíbrio, reflexos (superficiais e profundos, Babinski).
6.10. Genital:
Homens -pênis, escroto, testículos, varicocele, hidrocele.
Mulheres - genitália externa, vulva, uretra, exame especular (cérvix, útero, vagina, anexos, toque vaginal-retal)
6.11. Retal:
Lesões externas, hemorróidas, fissuras, tônus e sensibilidade esfincteriano, massas, estreitamento, próstata, aspecto das fezes.
6.12. Variações do exame físico do adolescente e do idoso
1.4. EXAMES COMPLEMENTARES
O estudante de Medicina está exposto cada vez mais a uma enorme variedade de exames laboratoriais e de imagem, cuja valorização excessiva deve ser evitada pois a observação clínica é o instrumento primeiro para o diagnóstico e acompanhamento clínico. Deve-se integrar a investigação complementar a partir dos dados obtidos pela história clínica e exame físico, o que contribui para a acurácia do diagnóstico médico.
1.5. ELABORAÇÃO DO DIAGNÓSTICO CLÍNICO
Apesar da anamnese, exame físico e exames complementares selecionados orientarem a decisão do diagnóstico final, torna-se necessário quantificar e definir melhor as etapas do raciocínio diagnóstico. Alguns conceitos epidemiológicos constituem atualmente a base para o desenvolvimento racional do diagnóstico clínico, instrumentando o médico com recursos valiosos e custo-eficientes para o manejo do paciente e sua doença. Esses instrumentos serão conceituados a seguir:
a) Sensibilidade: proporção de pacientes com a doença que tem resultado positivo no exame clínico (sinal presente no exame físico, por exemplo).
b) Especificidade: proporção de pacientes sem a doença que não tem resultado positivo no exame clínico (sinal ausente no exame físico, por exemplo).
c) Valor preditivo positivo (VPP): se o achado é positivo, qual a probabilidade do paciente ter a doença? É a razão entre - casos com achados positivos em pacientes com a doença/soma de todos os casos com achados positivos (verdadeiros e falsos positivos). Conceito útil, por exemplo, para diagnósticos mais rápidos em unidades de emergência.
d) Valor preditivo negativo (VPN): se o achado é negativo, qual a probabilidade do paciente não ter a doença? É a razão entre - casos com achados negativos em pacientes sem a doença/soma de todos os casos com achados negativos (verdadeiros e falsos negativos). Conceito útil, por exemplo, para decisões sobre investigação e diagnóstico em nível ambulatorial.
A tabela abaixo resume e facilita o entendimento do cálculo destes 4 parâmetros:
| Achado/Doença | Presente | Ausente | Total |
| Positivo | a | b | a+b |
| Negativo | c | d | c+d |
| Total | a+c | b+d | a+b+c+d |
Sensibilidade: a/a+c Especificidade: d/b+d VPP: a/a+b VPN: d/c+d
e) Padrão–ouro: é o teste referência com alta sensibilidade e especificidade para determinada doença, adotado como critério definitivo de diagnóstico.
f) Acurácia: é a freqüência com que um achado ou teste corresponde ao resultado verdadeiro. É a soma dos achados ou testes verdadeiro-positivos com os verdadeiro- negativos (a + d) dividida pelo total de pacientes avaliados (a + b + c + d)
g) Probabilidade pré teste: probabilidade de doença antes da aplicação dos resultados do exame clínico. Alguns achados quando positivos (presentes) aumentam a probabilidade de doença mas quando negativos não a modificam significativamente; outros achados são mais úteis quando negativos (ausentes), praticamente excluindo a doença, e quando positivos não modificam a probabilidade substancialmente.
h) Razão de probabildades (RP) ou de verossimilhança: a razão de probabilidades ou de verossimilhança expressa quantas vezes o diagnóstico de uma doença se torna mais ou menos provável em função de um achado clínico ou laboratorial ser positivo ou negativo. Parte sempre da probabilidade pré-teste, que é a prevalência da doença na população.
A RP+ é definida pela proporção de pacientes com a doença que tem o achado positivo dividido pela proporção de pacientes sem a doença que tem o mesmo achado positivo (RP positiva (RP+) = sensibilidade/1 - especificidade). A RP negativa é a proporção de pacientes com a doença que não tem o achado positivo dividido pela proporção de pacientes sem a doença que também não tem o achado positivo (RP negativa (RP-) = 1 – sensibilidade/especificidade). Achados clínicos com RPs > 1 aumentam a probabilidade de doença, e quanto maior a RP+ mais forte é o argumento a favor da doença. RPs entre 1 e 0 diminuem a probabilidade de doença, e quanto mais próxima do zero for a RP- para a presença do achado mais forte o argumento contra a doença.
i) Probabilidade pós-teste: é o produto da probabilidade pré-teste pela razão de probabilidades ou de verossimilhança positiva (achado positivo) ou negativa (achado negativo).
Procurar respostas a questões genéricas para a resolução de um problema clínico (ex., como examinar um coração, um tórax ou um abdome) envolve determinadas estratégias de busca de informações:
· em livros texto (ex., Bates, Porto, Epstein, Harrison, Cecil)
· em diretrizes ou consensos (“guidelines”); por exemplo www.guidelines.gov (americanos), www.cma.ca/cpgs (canadenses)
· em sites de revistas importantes na área de clínica médica; por exemplo www.nejm.com (New England Journal of Medicine), www.acponline.org (Annals of Internal Medicine).
Já informações referentes à questões específicas (ex., qual a sensibilidade e especificidade da palpação abdominal para o diagnóstico de aneurisma de aorta) exigem outra estratégia, com acesso a:
· bancos de dados com informação “pré filtrada”, ou seja, aqueles que incorporam estudos atualizados com maior rigor científico e estatístico. Exemplos são o Up to Date (www.uptodate.com), Cochrane Collaboration (www.updateusa.com/cochrane.htm). Alguns desses sites exigem pagamento anual para acesso.
· bancos de dados gerais, como o Pub Med (www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed, gratuito) e a Bireme (www.bireme.br, gratuito), ambos com ampla bibliografia disponível.
A revista JAMA (revista da American Medical Association: www.jama.com), através de uma série de artigos de revisão sistemática publicados periodicamente, tenta avaliar a sensibilidade, a especificidade e o valor preditivo do exame clínico, colocando a semiologia em uma perspectiva baseada em evidências, o que certamente implica em uma medicina mais acessível e custo-efetiva.
1.6. LISTA DE PROBLEMAS
A lista de problemas é fundamental para a organização do prontuário médico orientado aos problemas, desenvolvido por Lawrence Weed em 1969. É um registro de todos os problemas relevantes relacionados à saúde do paciente, e é colocada na frente do prontuário para todos terem acesso rápido e na forma de sumário dos problemas clinicamente relevantes. Cada anotação é datada, havendo uma cronologia lógica em duas colunas: problemas atuais e ativos (esquerda) e problemas inativos e passados (direita). Incluem-se nesta lista de problemas ativos: sintomas, sinais físicos, resultados de exames complementares, diagnósticos estabelecidos, problemas sociais ou fatores de risco significativos. Nos problemas inativos incluem-se procedimentos e cirurgias prévias e doenças com resolução completa.
1.7. PRONTUÁRIO MÉDICO
Organização e registro dos dados coletados relativos à anamnese, exame físico, dados laboratoriais, lista de problemas, elaboração do diagnóstico e evolução médica do paciente. Dividido em duas seções, o atendimento ambulatorial (anamnese, exame físico, evolução médica e de enfermagem, exames complementares) e a internação hospitalar (nota de baixa, prescrições médicas e de enfermagem, evolução médica, exames complementares, nota de alta).
1.8. PACIENTE HOSPITALIZADO VERSUS PACIENTE AMBULATORIAL
Tradicionalmente o ensino da Semiologia é feito com pacientes hospitalizados. A enfermaria ainda é um local privilegiado para o ensino de técnicas de exame físico pois usualmente ele é alterado, face as complexidades das doenças que levam à internação. Kira e Martins sugerem, entretanto, que a história clínica poderia ser exercitada a partir de pacientes de ambulatório, que apresentam problemas menos complexos, permitindo que o raciocínio hipotético-dedutivo possa ser exercitado pelos alunos desde o primeiro contato na disciplina de Semiologia.
1.9 REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1) Bates Propedêutica Médica. Bickley LS, Hoelkelman RA. 7 ed., Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2001, p. 2-125.
2) Porto, CC. Semiologia Médica. 4 ed., Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2001, p. 3-158.
3) Epstein O, Perkin GD, de Bono DP, Cookson J. Exame Clínico. 2 ed., Porto Alegre:
Artes Médicas, 1998, p. 1-50.
4) Benseñor I, Atta JA, Martins, MA. Semiologia Clínica. 1 ed., São Paulo: Sarvier, 2002, p. 7-38.
McGee, S. Evidence–Based Physical Diagnosis. 1 ed., Philadelphia: WB Saunders Company, 2001, p. 3-33.
4) Hampton JR, Harrison MJG, Mitchell JRA, Prichard JS, Seymour C. Relative contributions of History-taking, Physical Examination, and Laboratory Investigation to Diagnosis and Management of Medical Outpatients. BMJ 1975; 2: 486-489.
5) Roshan M, Rao AP. A Study on Relative Contributions of the History, Physical Examination and Investigations in Making Medical Diagnosis. JAPI 2000; 48(8): 771-775.
6) Martins HS, Olmos RD. Semiologia Baseada em Evidências. In: Benseñor I, Atta JA, Martins, MA. Semiologia Clínica. 1 ed., São Paulo: Sarvier, 2002, p. 243-252.
7) Sandler G. The importance of the history in the medical clinic and the cost of unnecessary tests. Am Heart J 1980; 100(6): 928-931.
8) Kira CM, Martins, MA. O Ensino e o Aprendizado das Habilidades Clínicas e Competências Médicas. Revista de Medicina de Ribeirão Preto 1996; 29: 407-413.
Colaboração:
Disciplina de Semiologia
Departamento de Medicina Interna
FFFCMPA
retirado de :http://www.nutrices.com/2011/06/diagnostico-medico-exame-fisico.html
retirado de :http://www.nutrices.com/2011/06/diagnostico-medico-exame-fisico.html
