Fezes Doadores de infusão com Curto antibióticos curso pode curar Recorrente C. difficile diarréia
Referência: N Engl J Med 2013 Jan 31; 368 (5): 407 ( nível 2 [de nível médio] evidência )
Referência: N Engl J Med 2013 Jan 31; 368 (5): 407 ( nível 2 [de nível médio] evidência )
Cerca de um quarto dos pacientes tratados de infecções Clostridium difficile desenvolver sintomas recorrentes após um curso padrão de antibióticos.Infecções recorrentes C. difficile pode ser particularmente resistente a tratamentos com antibióticos e, a cada reincidência o risco de recorrência aumenta mais. Os probióticos têm sido tentadas para tratar recorrente C. difficile, mas as evidências para a eficácia é limitada e inconsistente ( Am J Gastroenterol abril de 2006; 101 (4): 812 , Clin Infect Dis 2000 Out; 31 (4): 1012 ). No entanto "transplantes" de fezes de fezes de doadores, uma abordagem alternativa para a restauração da diversidade de flora intestinal, foram relatados para resultar em altas taxas de resolução na série de casos ( Arch Intern Med 2012 Jan 23; 172 (2): 191 , Clin Infect Dis 2003 Mar 1; 36 (5): 580 ). Evidências de um estudo randomizado para este tratamento havia faltado até agora.
Em um pequeno estudo recente, 43 pacientes (idade média de 68 anos) com recorrentes C. difficile diarréia depois de pelo menos um curso de antibióticos foram randomizados para 1 de 3 tratamentos. O primeiro grupo teve um curso de 4-5 dias de vancomicina seguido por lavagem intestinal e fezes doadores infusão através do tubo nasoduodenal. As fezes foram diluídas em 500 ml de soro fisiológico 0,9%, agitou-se, e o sobrenadante foi então administrado dentro de 6 horas após a recolha a partir do doador.Todos os doadores foram <60 anos e selecionados para os fatores de risco associados a doenças potencialmente transmissíveis. Uma infusão adicional com as fezes de um doador diferente foi dada se a infecção retornou. O segundo grupo recebeu um curso de 14 dias de vancomicina mais lavado, eo terceiro recebeu vancomicina por apenas 14 dias.
O desfecho primário foi a cura da infecção por C. difficile dentro de 10 semanas, definida como ausência de diarréia (ou diarréia persistente explicado por outra causa), mais três exames de fezes consecutivas negativas para C. difficile. As taxas de cura foram de 94% com as fezes de infusão, 23% com vancomicina mais lavagem, e 31% com apenas vancomicina (p <0,001 para fezes infusão vs cada grupo, NNT 2). Os sintomas foram resolvidos em todos mas 3 pacientes (81%) no grupo de infusão após o primeiro tratamento. Dois pacientes adicionais foram curados após a segunda infusão. A diarreia foi comum no dia de infusão em que grupo. A matrícula planejado foi de 120 pacientes, mas o julgamento foi interrompido precocemente após uma análise interina mostrou uma diferença significativa na eficácia ( N Engl J Med 2013 16 de janeiro cedo em linha ).
Para mais informações, consulte a infecção Clostridium difficile tema em DynaMed.
Baixo Dietas de sódio aumentam a mortalidade e readmissão Taxa em pacientes com insuficiência cardíaca sistólica Tomando Diário Diuréticos
Referência: Am J Med Sci 2011 Jul; 342 (1): 27 ( nível 1 evidência [provavelmente confiável] )
Referência: Am J Med Sci 2011 Jul; 342 (1): 27 ( nível 1 evidência [provavelmente confiável] )
Diretrizes da Insuficiência Cardíaca Society of America (HFSA) recomendam ingestão diária de sódio de 2-3 g na maioria dos pacientes com insuficiência cardíaca e sugerem limitar a ingestão de sódio <2 g por dia em casos de insuficiência cardíaca moderada a grave ( J Cartão Falha 2010 junho, 16 (6): e1 ). Estas recomendações foram amplamente baseado em dados observacionais. Uma revisão Cochrane em 2011 identificou um único ensaio clínico randomizado avaliando dietas com pouco sódio em pacientes com insuficiência cardíaca em uso de furosemida em alta dose, e encontraram uma associação entre baixo teor de sódio e aumento da mortalidade ( Banco de Dados Cochrane Syst Rev 2011 Jul 6; (7): CD009217 ) . Uma nova revisão sistemática comparada baixo teor de sódio vs dietas normais de sódio com dados de seis ensaios clínicos randomizados, incluindo 2.747 pacientes com insuficiência cardíaca com um mix mais amplo de dosagens de tratamento diurético.
Em todos os ensaios, os pacientes foram randomizados para uma dieta com baixo teor de sódio de 1,8 gramas por dia contra uma dieta normal de sódio de 2,8 gramas diárias. A maioria dos ensaios teve uma restrição de líquidos para todos os pacientes de um litro por dia. Doses de furosemida (IV ou orais) variou de um mínimo de 50-125 mg duas vezes ao dia em um julgamento com 1.771 pacientes para uma alta de 500-1000 mg duas vezes por dia em dois ensaios.
Em comparação com as dietas de sódio normais, as dietas com pouco sódio aumentou significativamente a mortalidade por todas as causas (razão de risco [RR] 1,95, 95% CI 1,66-2,29), coração-relacionados falha mortalidade (RR 2.23, 95% CI 1,77-2,81) e insuficiência cardíaca reinternações (RR 2,1, IC 95% 1,67-2,64). Os números necessários para causar dano (NND) foram 6-12 para a mortalidade por todas as causas e 2-7 para a readmissão. As dietas baixas de sódio também foram associados com um risco aumentado de morte súbita (RR 1.72, 95% CI 1,21-2,44) (Coração 2013 24 de janeiro cedo em linha ).
No maior estudo, com a dosagem mais clinicamente aplicável furosemida, a dieta com baixo teor de sódio foi associado a um aumento da mortalidade (23,8% vs 12,9%, p <0,0001, NNL 9) e aumento das readmissões insuficiência cardíaca (34,2% vs 18,5%, p <0,0001, NNL 6) no follow-up de 57 meses. Neste ensaio, o grupo de sódio normais receberam solução salina hipertônica 150 mL com cada infusão furosemida.
Para mais informações, consulte a insuficiência cardíaca tema em DynaMed.
Os antibióticos não podem melhorar os resultados em descomplicada lado esquerdo diverticulite
Referência: Banco de Dados Cochrane Syst Rev 2012 Nov 14; (11): CD009092 ( nível 2 [de nível médio] evidência )
Referência: Banco de Dados Cochrane Syst Rev 2012 Nov 14; (11): CD009092 ( nível 2 [de nível médio] evidência )
Parâmetros de Atuação da Sociedade Americana de Cirurgiões de Cólon e Retal (ASCRS) recomendam oral ou IV antibióticos de amplo espectro para tratamento não-cirúrgico da diverticulite aguda do lado esquerdo ( Dis Cólon Reto 2006 jul;. 49 (7) :939-44 ), e tratamento com antibióticos tornou-se o padrão de cuidado para a doença sem complicações. No entanto, poucas pesquisas têm sido realizadas para avaliar a eficácia desta abordagem.Uma recente revisão Cochrane identificou apenas um julgamento unblinded que, em comparação aos antibióticos sem antibióticos em pacientes com diverticulite não complicada do lado esquerdo.
Neste ensaio, 623 pacientes (idade média de 57 anos) com diverticulite do lado esquerdo descomplicado aguda verificada por tomografia computadorizada foram randomizados para antibióticos de amplo espectro para ≥ 7 dias versus sem antibióticos e acompanhados por 1 ano ( Br J Surg 2012 Abr; 99 (4): 532 ). O tratamento inicial IV foi uma combinação de uma cefalosporina de segunda ou terceira geração e metronidazol, ou antibióticos carbapenem, ou piperacilina-tazobactam. Tratamento IV foi seguido por antibióticos orais (ciprofloxacina ou cefadroxil com metronidazol). Todos os pacientes receberam fluidos IV.
Não houve diferenças significativas entre os grupos em todos os resultados clínicos. Diverticulite recorrente com reinternação hospitalar ocorreu em 15,8% com antibióticos versus 16,2% sem antibióticos. Complicações (incluindo perfurações sigmóide ou abscessos) ocorreu em 1% com antibióticos versus 1,9% sem e ressecções sigmóide foram realizadas em 1,6% contra 2,3%. A mediana do tempo de internação foi de 3 dias em cada grupo.
Os dois outros estudos incluídos na revisão Cochrane abordou a eficácia comparativa de diferentes regimes de antibióticos, e não encontraram diferenças significativas nos resultados comparando curta duração do tratamento IV vs> 7 dias de tratamento IV (1 teste com 44 pacientes) ou comparando cefoxitina vs . gentamicina mais clindamicina (1 teste com 51 pacientes).
Para mais informações, consulte a diverticulite tema em DynaMed.
Apixaban é tão eficaz para o tratamento de tromboembolismo venoso agudo como terapia convencional e reduz o risco de sangramento
Referência: N Engl J Med 2013 01 de julho cedo em linha( nível de evidência 1 [provavelmente confiável] )
Referência: N Engl J Med 2013 01 de julho cedo em linha( nível de evidência 1 [provavelmente confiável] )
O tratamento padrão para o tromboembolismo venoso (TEV) inclui o tratamento de curto prazo com um tipo de anticoagulante heparina parenteral (por exemplo, a enoxaparina) e tratamento a longo prazo com varfarina, o que requer monitoramento frequente e ajuste de dose. Anticoagulantes mais recentes, de dose fixa fator Xa oral, inibidores como, poderia simplificar o gerenciamento de TEV, reduzindo a necessidade de injeções e monitoramento. O ensaio AMPLIFIQUE comparação da eficácia do inibidor do factor Xa apixabano a terapia convencional para o tratamento de TEV agudo em 5395 pacientes adultos.
Os pacientes (idade média de 57 anos) com trombose aguda sintomática proximal venosa profunda ou embolia pulmonar foram randomizados para 1 de 2 intervenções e acompanhados por 7 meses. O grupo de terapia convencional receberam enoxaparina 1 mg / kg por via subcutânea a cada 12 horas para ≥ 5 dias mais warfarin com relação meta internacional normalizada (INR) 2-3 por 6 meses. O grupo apixabano apixabano recebeu 10 mg por via oral duas vezes por dia durante os primeiros 7 dias, seguida de 5 mg duas vezes por dia durante 6 meses. Blinding foi mantida através de injeções subcutâneas de placebo e placebo varfarina com monitoramento farsa INR. O desfecho primário foi um composto de TEV sintomático recorrente e morte relacionada com o TEV.
Eventos desfecho primário ocorreu em 2,3% com apixaban vs 2,7% com o grupo de terapia convencional (não significativo). O grupo apixaban tiveram menores taxas de sangramento maior (0,6% vs 1,8%, p <0,001, NNT 84) e clinicamente relevante sangramento nonmajor (3,8% vs 8%, p <0,05, NNT 24). Não houve diferenças significativas na mortalidade por todas as causas (1,5% vs 1,9%) ou em eventos adversos graves. Estes dados em doentes com TEV agudo adicionar à evidência recentemente publicados sobre a eficácia e segurança do uso apixaban longo prazo para a prevenção de TEV recorrente ( DynaMed EBM Volume Foco 8, Issue 11 ). Apixaban é atualmente aprovada pelo FDA apenas para uso em pacientes com fibrilação atrial não valvular.
Para mais informações, consulte a terapêutica anticoagulante para tromboembolismo venoso tema em DynaMed.
Orientações Novas ACC / AHA para Estatinas / Calculadora superestima Risco / DynaMed Fornece Paciente-Específica Benefício Estimativa
Referência: Circulation 2013 12 de novembro cedo PDF on-line , Lancet 2013 19 de novembro cedo PDF on-line ( nível 2 [de nível médio] evidência )
Referência: Circulation 2013 12 de novembro cedo PDF on-line , Lancet 2013 19 de novembro cedo PDF on-line ( nível 2 [de nível médio] evidência )
Na semana passada, o American College of Cardiology / American Heart Association (ACC / AHA) publicou orientações sobre avaliação de risco cardiovascular, e as mudanças de estilo de vida e tratamento para baixar o colesterol para reduzir o risco cardiovascular ( J Am Coll Cardiol 2013 12 nov cedo PDF on-line , Circulation 2013 Nov 12 no início online PDF ). Muitos tópicos DynaMed foram atualizados para incorporar essas novas diretrizes e substituir o Cholesterol Education Program (NCEP Nacional 2002) diretrizes.Para as estatinas para a prevenção de doenças cardiovasculares tópico três grandes questões são de interesse excepcional.
1. As diretrizes ACC / AHA não identificam os níveis de colesterol "alvo", como o objetivo no tratamento da dislipidemia. Isto agora é consistente com as diretrizes de outros países (como a de 2008, orientações da NICE no Reino Unido) que reconhecem benefício no tratamento de redução global do risco, mas não benefício específico de tratamento para a concentração. As diretrizes ACC / AHA (ao contrário das diretrizes do NICE) recomenda níveis de colesterol de monitoramento em tratamento, especialmente para fins de monitoramento e incentivando a adesão ao tratamento.
2. O limite para quando a terapia com estatinas é recomendado são muito mais baixos nas diretrizes ACC / AHA do que nas diretrizes do NICE. As diretrizes ACC / AHA recomenda o tratamento com um risco de 10 anos para eventos de doença cardiovascular> 7,5% e sugerir o tratamento pode ser razoável em um risco de 5% -7,5%, enquanto AGRADÁVEL recomenda terapia estatinas para adultos com um risco de 10 anos> 20%. Ambos os grupos recomendar a terapia com estatina para a maioria dos pacientes com diabetes ou doença cardiovascular estabelecida.
3. Uso de Pooled coorte equações é proposto para estimar o risco de eventos de doença cardiovascular de 10 anos. Os Pooled coorte Equações parece superestimar o risco cardiovascular. Isto foi encontrado em comparação com as taxas de eventos reais nos dois grupos usados para validação externa independente destas equações, e também foi relatado em três grandes grupos de prevenção primária ( Lancet 2013 19 de novembro cedo PDF on-line ). O tópico DynaMed em predição de risco cardiovascularinclui várias abordagens para a estimativa do risco, incluindo links para seu uso e provas que sustentam eles.
Para colocar isto em perspectiva para os pacientes: Para entender os benefícios para um paciente individual é útil para estimar o benefício absoluto de tratamento para esse paciente. Isto pode ser entendido como o número de pacientes que necessitam de ser tratados durante 5 anos para evitar um efeito adverso (NNT). Fizemos estimativas do NNT para grandes resultados adversos selecionados em diferentes níveis de risco previsto de 10 anos, usando estimativas de reduções de risco derivadas de revisões sistemáticas:
| NNT para estatinas para 5 anos: | ||||
| Risco de eventos cardiovasculares de 10 anos | 5 anos NNT para eventos cardiovasculares | 5 anos NNT de infarto do miocárdio | 5 anos NNT para AVC | 5 anos para NNT mortalidade |
| 5% | 160 | 278 | 910 | * |
| 7,5% | 108 | 186 | 606 | * |
| 10% | 80 | 140 | 456 | * |
| 15% | 54 | 94 | 304 | 334 |
| 20% | 40 | 70 | 228 | 250 |
| Abreviaturas: DCV, doença cardiovascular; NNT, número necessário para tratar (para evitar um resultado) * Nenhuma redução da mortalidade aparente em pacientes de menor risco ( BMJ 2,013 22 de outubro; 347: f6123 ) Courtesty: DynaMed | ||||
As diretrizes considerar os riscos de efeitos adversos para ser mínima.Dados clínicos randomizados encontrar baixas taxas de eventos adversos graves, tais como taxa de miopatia de 1 por 10.000 pessoas-ano, e um aumento modesto no diabetes (NNH 255 em 4 anos [ Lancet 2010 Fev 27; 375 (9716): 735 ]) observacionais estudos têm relatado até taxas de 17,4% de eventos adversos relacionados com estatina ( Ann Intern Med 2013 02 de abril; 158 (7): 526 )
